إن اختيار المسكنات المناسبة لمرضى الكلى مثل المرض الكلوي المزمن (بالإنجليزية: Chronic kidney disease CKD) هو أمر شائك؛ حيث يمكن لبعض من هذه الأدوية التي يتخلص منها الجسم عن طريق الكلى أن تتراكم، وبعضها الآخر تزداد سميتها وآثارها الجانبية عند هؤلاء المرضى. هناك أدلة تثبت بأن الألم عند هؤلاء المرضى لا يتم علاجه بالشكل المطلوب مما يؤدي للعديد من العواقب الصحية السيئة. في هذا المقال سيتم عرض المسكنات الآمنة لدى هؤلاء المرضى، ستيم توضيح الطرق المختلفة التي تؤثر بها المسكنات سلبًا على الكليتين وأخيرًا سيكون هنالك مجموعة من النصائح لحماية الكلى من تأثير المسكنات.^[1]

ما هي الخيارات الآمنة من المسكنات لمرضى الكلى؟

حتى يتم السيطرة على الألم بشكلٍ عام، فإنه يتم اختيار المجموعة الدوائية الأكثر فعاليةً والأكثر أمانًا في نفس الوقت^[2]، وفي هذه الحالة سيتم التركيز على أمان المسكنات على الكلى، فيما يأتي ذكر لتلك المسكنات:^[2] 

أسيتامينوفين أو باراسيتامول

هو الاختيار الأول عند الاستخدام المؤقت، أما عند الاستخدام لفترات طويلة فيجب أن يتم متابعته من قِبَل الطبيب.^[2]  عند الحديث عن الجرعات القصوى التي يجب عدم تجاوزها، فإن ذلك يعتمد فيما إذا تم استخدام الدواء عن طريق وصفة طبية أو بدون وصفة طبية (Over the counter OTC) كالآتي:^[3]

• الاستخدام بوصفة طبية لتسكين الألم أو تخفيض الحمّى هي 4 غرامات.
• عند استخدامه بدون وصفة طبية، وذلك باستخدام جرعة 325 مغ/حبة الدواء هي 3.25 غرامات.
• الاستخدام بدون وصفة طبية، وذلك باستخدام جرعة 500 مغ/حبة الدواء هي 3 غرامات.
• عند استخدامه بدون وصفة طبية، وذلك باستخدام جرعة 625 مغ/حبة الدواء هي 3.9 غرامات.

إن أحد الأدلة المقترحة أي أنها ليست مطلقة تمامًا، أن الاستخدام المزمن اليومي للأسيتامينوفين يرتبط بخطر طويل الأمد على الكلى، ويعتمد هذا التأثير على جرعات الدواء المستخدمة. تم إجراء العديد من الدراسات التي تهدف لتحليل خطر الإصابة بالفشل الكلوي المزمن ومنها دراسة في المركز السويدي شملت 926 مريض وقد تم تشخيصهم ب بالفشل الكلوي المزمن (CKD) مقارنة بالمجموعة الأخرى المرجعية (control group) وهي 998 شخص، اتّضح أن استخدام الأسيتامينوفين يرتبط بنسبة أرجحية (Odds ratio) بينه وبين الفشل الكلوي المزمن تساوي 2.5؛ مع التذكير بأن نسبة الأرجحية هي قيمة إحصائية تعكس قوة الارتباط أو عدم الاستقلال بين قيميتن مختلفتين. كما أن الخطر يزداد مع ازدياد الجرعات المستخدمة.^[4]

سولينداك (بالإنجليزية: Sulindac)

يتميز هذا الدواء بوجود طريق غير اعتيادية تتم من خلالها عملية الأيض له (بالإنجليزية: Metabolism) الدواء داخل الجسم، ويُفترَض بأن هذه الطريقة ترتبط بخطر أقل على الكليتين مقارنة بباقي مجموعة (NSAIDs). يتحول سولينداك داخل الكبد إلى المادة الفعالة منه والتي ليس لها تأثير على إنتاج مادة البروستاجلاندين في الكلى.^[5] إن الجرعة المستخدمة تختلف وِفقًا للاستخدام ولكن في جميع الحالات يجب عدم تجاوز جرعة 400 مغ/اليوم.^[6]   

ما هو الخيار الأقل أمانًا من المسكنات لمرضى الكلى؟

هناك مجموعة من الطرق المتعددة التي يمكن من خلالها أن تُحدِث المسكنات من مجموعة (NSAIDs) قصور كلوي حاد (بالإنجليزية: Acute kidney injury AKI) والتي يحدث معظمها نتيجة التقليل من تصنيع البروستاجلانيدات (بالإنجليزية: Prostaglandins) مما يمكنه أن يؤدي إلى نقص تروية الكليتين (بالإنجليزية: Renal ischemia) وغيره من الآثار الضارّة.^[7]

إن استخدام دواء إندوميثاسين (بالإنجليزية: Indomethacin) يرتبط بالعديد من الآثار الضارّة على صحة الكلى،^[8] ومنها الضرر التأكسدي (بالإنجليزية: Oxidative damage)، خلل في تركيب ووظيفة الميتوكندريا من خلال إطلاق الجذور الحرّة الضارّة (بالإنجليزية: Free radicals) وغيرها.[7] تختلف الجرعات الموصى بها من هذا الدواء وِفقًا للاستخدام، حيث تبلغ الجرعة عند استخدامه لتسكين الآلام 20 مغ ثلاثة مرات يوميًا أو 40 مغ مرتين أو ثلاثة يوميًا أو كما يوصي الطبيب.[9]

ما هي العوامل التي تزيد من الآثار الضارّة للمسكنات على الكلى؟

من المسكنات التي يتم استخدامها بكثرة ويمكنها أن تسبب تأثيرًا سلبيًا على الكلى هي مجموعة NSAIDs، ولكن الضرر الذي يمكن أن تسببه هذه المجموعة  غير شائع خاضةً لدى الأشخاص الذين يتمتعون بصحّة جيدة ولا يستخدمون هذه الأدوية على المدى الطويل ولا يتناولون جرعات عالية منها. هناك عوامل تزيد من نسبة التأثير الضار لمجموعة NSAIDs عليها، نذكر أهمها فيما يأتي:^[10]

• العمر المتقدم؛ حيث يترافق مع انخفاض في معدل الفلترة الكبيبية (بالإنجليزية: Glomerular filtration rate GFR).[4]
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني مما يسبب تحفيز لنظام رينين-أنجيوتنسين-ألدوستيرون (بالإنجليزية: Renin-Angiotensin-Aldosterone system RAAS ) والجهاز العصبي الودّي (بالإنجليزية: Sympathetic nervous system) مما سيؤدي إلى انقباض الأوعية الدموية وتثبيط تصنيع البروستاجلاندينات؛ والنتيجة هي عدم قدرة الكلى على توسيع الأوعية الدموية فيها.^[4]
• الأمراض التي تقلل من حجم الدم الفعّال الموجود في شرايين الكلى، مثل المتلازمة الكلوية المترافقة مع ارتفاع في البيلة البروتينية (بالإنجليزية: Nephrotic syndrome with proteinuria)، تشمّع الكبد (بالإنجليزية: Liver cirrhosis) خاصةً إذا ترافقَ معه الاستسقاء البطني (بالإنجليزية: Ascites)، قصور القلب (بالإنجليزية: Heart failure)، ذئبة التهاب الكلى (بالإنجليزية: Lupus nephritis).^[10]

ماذا يستطيع المريض فعله للحفاظ على صحة الكلى عند استخدام المسكنات؟

إن أمراض الكلى التي تنتج من استخدام المسكنات غالبًا ما يمكن منعها والوقاية منها، وذلك باستخدامها بالطريقة المثلى كما يحدد مقدّم الخدمة الصحيّة، فيما يأتي ذِكر لمجموعة من النقاط الهامّة التي يمكن اتباعها للحفاظ على الكلى وحمايتها:^[11]

• عدم استخدام المسكنات المستخدمة بدون وصفة طبية لمدة تزيد عن 10 أيام للسيطرة على الألم، ولمدة لا تزيد عن 3 أيام للسيطرة على ارتفاع درجة الحرارة. إذا استمر الألم أو الحمّى لأكثر من المدة أعلاه الرجاء مراجعة الطبيب.
• تجنب استخدام المسكنات التي تحتوي على أكثرمن مادة مسكنة مثل المزيج بين الأسبرين، باراسيتامول والكافيين في حبة الدواء الواحدة.
• إذا تناولتَ المسنكات، احرص على زيادة كمية الماء التي تتناولها بأن تكون 6-8 أكواب لليوم الواحد.
• تجنب تناول الكحول أثناء استخدام المسكنات.
• إذا كنت مصابًا بأحد أمراض الكلى، قم باستشارة الطبيب قبل تناول المسكنات خاصةً مضادات الالتهاب اللاستيرويدية NSAIDs والجرعة العالية من الأسبرين.
• استخدم مجموعة NSAIDs تحت إشراف الطبيب إذا كنت مصابًا بأحد أمراض القلب، ارتفاع ضغط الدم، أمراض الكلى أو الكبد، إذا كنت تتناول الأدوية المدرّة للبول أو كان العمر أكثر من 65 سنة.
• تأكد من إخبار الطبيب بكافة الأدوية التي تتناولها بما فيها الأدوية بدون وصفة طبية.
• تأكد من قراءة التحذيرات على الدواء عند شراءه بدون وصفة طبية.

المراجع

1. https://www.dbth.nhs.uk/wp-content/uploads/2017/11/Analgesia-in-patients-with-impaired-renal-function-revision-2017.pdf  ,06-12-2020
2. https://accesspharmacy.mhmedical.com/content.aspx?sectionid=146063604&bookid=1861&Resultclick=2#1148575171 ,06-12-2020
3. https://www.uptodate.com/contents/acetaminophen-paracetamol-drug-information?search=paracetamol&source=panel_search_result&selectedTitle=1~148&usage_type=panel&kp_tab=drug_general&display_rank=1#F129323  ,22-12-2020
4. https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-pathogenesis-of-analgesic-related-chronic-kidney-disease?search=acetaminophen-paracetamol-induced-acute-kidney-injury-acute-renal-failure&source=search_result&selectedTitle=8~150&usage_type=default&display_rank=6#H3  ,22-12-2020
5. https://www.medscape.com/viewarticle/908703_7 ,22-12-2020
6. https://www.uptodate.com/contents/sulindac-drug-information?search=sulindac&source=search_result&selectedTitle=1~27&usage_type=panel&kp_tab=drug_general&display_rank=1#F224188 ,22-12-2020
7. https://www.uptodate.com/contents/nsaids-acute-kidney-injury-acute-renal-failure?search=nephrotoxic%20nsaids&topicRef=7991&source=see_link ,22-12-2020
8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4036662/ ,22-12-2020
9. https://www.uptodate.com/contents/indomethacin-drug-information?search=indomethacin&source=search_result&selectedTitle=1~148&usage_type=panel&kp_tab=drug_general&display_rank=1#F182617 ,22-12-2020
10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6534025/ ,06-12-2020
11. https://www.kidney.org/atoz/content/painmeds_analgesics ,06-12-2020